血友病凝血因子抗体的诊断及影响因素研究

时间:2014/4/3来源:本站原创作者:佚名

 

血友病凝血因子抗体的诊断及影响因素研究

赵晓艾(1)李教授(2)李飞(2)刘义国(2)任永平(2)

(1)、交通大学医学院第一附属医院肿瘤内科

(2)、医大血液病研究院,

摘要目的:研究血友病凝血因子抗体(抑制物)的诊断、分型及影响因素。方法:医大血液病研究院从2005年2月至2010年5月对随机接诊的500例血友病,采用一期法检测fⅷ活性(fⅷ:c)、fⅸ活性(fⅸ:c),用bethesda法检测fⅷ抗体(fⅷ:ab)、fⅸ抗体(fⅸ:ab),通过spss10.0软件进行统计学分析。结果:500例血友病中,ha411例,fⅷ抗体阳性者151例(30.2%),滴度为3.50±2.84bu/ml;hb 79例,fⅸ抗体阳性者18例(3.6%),滴度为2.92±2.19bu/ml;自身获得性血友病10例(2.0%)。抗体分型,高、中、低反应型依次为3例、47例、119例,以中低反应型抗体为主(98.22%)。抗体产生的影响因素:169例抗体阳性者的92.90%(157/169例)年龄在30岁以下; 89.35%(151/169例)为ha; 81.66%(138/169例)为中、重型血友病;98.22%(166/169例)为中、低反应型抗体;同种特异性抗体阳性者158例均有输血史。结论:本文为血友病凝血因子抗体的诊断、分型及其产生的影响因素提供了依据,并说明血友病反复输注血液制品对抗体的产生有直接影响,对防治血友病出血及预防凝血因子活性降低有重要意义。

关键词血友病;凝血因子抗体;诊断;分型;影响因素

出血是血友病生之具有,伴随终生的主要症状和致残、致死的主要原因。自1940年美国哈佛大学cohn发明低温乙醇法提取凝血因子防治血友病出血以来,大大改善了血友病出血症状,但随之而来的并发症是同种特异性凝血因子抗体(抑制物)的产生,抑制、灭活血友病患者自身98%以上ⅷ、ⅸ凝血因子活性,加重出血和死亡率。同年(1940年)lozner等[1] 虽报导了获得性血友病,但未引起重视,直到2004年who宣布拟计划删除人fⅷ、fⅸ浓缩剂以来,引起了全世界医务工作者的共鸣和关注,因此研究血友病凝血因子抗体势在必行,

医大血液病研究院开展了凝血因子抗体诊断、分型及影响因素专项研究,报告如下。

材料和方法

研究对象

从2005年2月至2010年5月医大血液病研究院随机接诊来自全国各地血友病患者500例,男495例,女5例。中位年龄14(0.4-77)岁。按照2000年全国止血与血栓会议标准,ha411例,其中重型145例、中型170例、轻型96例;hb79例,重型25例、中型39例、轻型151例;多种凝血因子同时缺乏者自身获得性血友病10例;500例血友病中,中、重型379例(75.8%)。

试剂来源乏因子ⅷ血浆、乏因子ⅸ血浆及aptt试剂来源于德国美创公司(dade behring marburg gmbh),0.025m氯化钙、0.05咪唑缓冲液(ph7.37)及正常人混合血浆(质控血浆)来源于上海太阳生物有限公司。

实验方法血友病凝血因子活性及抗体检测方法:实验室温度15-25℃。①稀释血浆制备:用咪唑缓冲液制备1:1、1:2、1:3患者稀释血浆。②温育混合物的制备:对照管加对照质控血浆及缓冲液各0.2ml;受检管加1:2稀释血浆及对照质控血浆各0.2ml;受检管加1:3稀释血浆及对照质控血浆各0.2ml。将上述三管置于37℃水浴箱温育2h。③用一期法测定各种温育混合物的fⅷ:c及fⅸ:c。④计算方法:剩余fⅷ:c%或fⅸ:c%=温育后fⅷ:c或fⅸ:c/温育前fⅷ:c或fⅸ:c×100,查表将剩余fⅷ:c或fⅸ:c换算成bethesda单位(bu/ml)。

诊断标准目前尚缺乏凝血因子抗体的统一诊断分类方法。我院采用两类三级反应型分类方法,两类即同种特异性抗体(allo- antibody)和自身获得性抗体(auto- antibody),三级即低反映型(抗体滴度<5 bu/ml)、中反应型(抗体滴度5-30 bu/ml)、高反应型(抗体滴度>30 bu/ml)。

统计学分析

以spss10.0统计软件进行统计分析。

结果

对随机接诊的500例血友病患者,治疗前进行fⅷ:ab、fⅸ:ab检测,其结果以spss10.0统计软件进行统计学分析,fⅷ:ab、fⅸ:ab检测结果与分型(表1、表2),凝血因子抗体产生与疾病严重度(表3)及发病年龄(表4)的关系如下图。

讨论

凝血因子抗体(亦称抑制物)是指抑制某一特异性凝血因子活性或凝血反应的获得性凝血因子抗体。血友病凝血因子抗体有两大类[2、3、4]。

一类是血友病患者输注血液制品后出现的同种(异体)特异性凝血因子抗体,如ha出现fⅷ抗体,hb出现fⅸ抗体。该抗体属于ⅰ型抗体,多为igg型,少数为igm型、iga型或混合型。约68%患者血浆中可测出a2、c2和c3抗体,40%为结合ar3抗体 。抗a2抗体主要与a2结构域结合,阻断内源性fx复合物,抑制fⅷ活性,干扰fⅷ与vwf结合。抗c3抗体与fⅷ重链a2区(残基第373-740位)或和轻链c2区(残基第2173-2332位)发生反应,阻止fⅷ与磷脂结合,抑制fⅷ活性,影响凝血酶对fⅷ的激活,干扰fⅷ与fⅸa、fⅹa作用。同种抗体浓度与fⅷ灭活呈线性关系及时间、温度依赖性,不会自行消失。同种特异性fⅸ抗体常为多克隆igg型。

另一类系非血友病患者因免疫异常而出现的自身获得性fⅷ抗体、fⅸ抗体,主要与c2结构域结合,与凝血因子发生交叉免疫反应,抑制、灭活fⅷ、fⅸ活性。多发生于老年人、孕/产妇、自身免疫性疾病、感染、恶性肿瘤、药物反应(青霉素、α-干扰素)、皮肤病、重大手术术后患者等。自身抗体多属igg1,抗体浓度与fⅷ灭活呈非线性及非时间、温度依赖性,可自行消失。

fⅷ抗体形成的免疫机制是t细胞主导的,抗原提呈细胞、t淋巴细胞和b淋巴细胞相互作用的结果,hla单倍型、il-10基因启动区多态性、肿瘤坏死因子阿法单核苷酸的基因多态性等因素均参与了抗体的形成[4]。

血友病凝血因子抗体的诊断与分型:①同种特异性抗体,多有血友病遗传家族史及血液制品反复输注史;临床表现出血突然加重,频率增加,对血液制品疗效差或无效;以中、重型血友病为主;有严重基因突变者,应考虑诊断。进一步检测aptt延长且不能被正常血浆纠正,fⅷ或fⅸ活性降低,pt和tt正常(可排除肝素类抗凝物质),fⅷ或fⅸ抗体阳性,即可诊断。并按抗体浓度进行分型。②自身获得性抗体,无血友病家族史及输血史,突然出血加重,但少有关节出血及畸形,进一步检测fⅷ、fⅸ活性下降,pt和tt正常(可排除肝素类抗凝物质),抗体阳性,即可诊断、分型。若多个凝血因子活性降低,应进行aptt稀释纠正试验和狼疮样抗体检验 [5、6]。

本组500例血友病,经一期法检测ha411例,hb79例。经bethesda法检测fⅷ抗体及fⅸ抗体阳性者分别为151例、18例,共169例,以fⅷ抗体阳性者最多见(89.35%)。ha和hbfⅷ、fⅸ抗体发病率分别为30.2%、3.6%。与国外文献报道抑制物发病率5%—39%大致相同[7],说明一期法与bethesda法检测效果良好。169例fⅷ、fⅸ抗体阳性者分类,同种特异性抗体、自身获得性抗体分别为169例(33.8%)、10例(2.0%),以同种特异性抗体为主。抗体分型,高、中、低反应型依次为3例、47例、119例,以中、低反应型为主(98.22%)。目前认为血友病抗体产生与fⅷ、fⅸ的基因突变类型、种族、家族史、患者年龄及血友病分类、分型、血液制品输注史等因素有关[8、9、10]。本组同种特异性抗体阳性者均有血液制品输注史,抗体阳性者92.90%年龄在30岁以下,81.66%(138/169例)为重、中型血友病,89.35%(151/169例)为血友病a。本组研究结果与国外报道基本一致,为血友病凝血因子抗体的诊断、分型及抗体产生的影响提供了依据,并说明血友病患者反复输注血液制品对抗体的产生有直接影响,对防治血友病出血及预防凝血因子活性降低有重要意义。

作者单位:医大血液病研究院( )

通讯作者:李教授,tel/fax: 029-

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